17.03.2016.
Царски рез, значај, компликације, учесталост

Стручни састанак на тему: „Царски рез“,  одржан  је 17.03.2016. године у сали за едукацију СЛД Лозница. Предавач Др Жељко Павловић, гинеколог-акушер из Опште болнице Лозница.

Царски рез је акушерска операција којом се кроз резове на трбушном зиду и доњем материчном сегменту врши екстракција плода у одмаклом стадијуму трудноће и завршава порођај абдоминалним путем. Због свог значаја једна је од најважнијих операција која се изводи у гинекологији и акушерству.

Индикације

Традиционална подела подразумева:

Апсолутне: Апсолутно сужена карлица, аномалије и генитална обољења која чине препреку рађању, попречни положај плода, централна плацента превиа, претеча руптура утеруса, тешки случајеви превременог одлубљивања нормално усађене плаценте, тешка прееклампсија-еклампсија, претходни ЦР учињен класичним медијалним резом, вулвовагинални херпес.

Релативне: Фето-пелвична диспропорција, плацента превиа латералис, остеомалатична карлица, прееклампсија, интраутерини застој плода, акутни фетални дистрес, диабетес меллитус, близаначка трудноћа са неповољним положајима плода, примарна инерција утеруса, дистонија, конизација.

Проширене: Превремено одлубљивање постељице (мања поврсина), карлична презентација, дефлексионе презентације плода и аномалије ротације, испадање пупчаника, васа праевиа и веламентозна инсерција пупчаника (на овојима), ожиљак на материци, анкилоза карличних зглобова, малформације плода, генито-уринарне фистуле, ректо-вагиналне фистуле, варикозитети гениталија, изражени шиљати кондиломи, психозе, извесне срчане болести, аблација ретине, тбц ларинкса, хипертиреоза, старост прворотке преко 35 година, инфертилитет у анамнези, ранији интрапартални губици итд. Може се рећи кратко да је индикација за ЦР: Дистрес (патња) плода, дистрес мајке, претходни ЦР и карлична презентација.

Контраиндикације

Главна контраиндикација могла би бити непостојање индикације која би била прихватљива. У нашој земљи ЦР се не врши на основу жеље пацијенткиње нити екипе која води порођај (разлози комфора) вец на основу медицински оправдане индикације.

Оперативна техника

Рез на трбуху може бити:

Медијални рез је технички најлакши, може се продужити и омогућава добру прегледност трбушне дупље и брзу екстракцију плода. Естетски је мање прихватљив и данас се користи само из нужде (хитна стања или посебне индикације).

Ниски попречни рез (po Pfannenstielu) прави се попреко на 2 цм изнад симфизе. Козметичка предност овог реза је очигледна тако да се већина ЦР-ова ради по овом резу Рез на материци може бити корпорални- класични, истмико-цервикални, екстраперитонеални. У нашој земљи ради се хоризонтални истмикоцервикални рез по Дорфлеру.

Компликације

Царски рез није безопасна операција, али је матернални и фетални морбидитет (обољевање) и морталитет (смртност)  мали. По литератури сматра се прихватљивим матернални морталитет 1-2 / 1000 жена а најчешћи узроци смрти су: незадовољавајућа преоперативна припрема, погрешна хируршка техника, компликације анестезије, крвављење, сепса, перитонитис, плућна емболија, попуштање срца, грешке у одређивању крвних група, неадекватна антибиотска терапија итд. Водећи узроци смрти су: плућна емболија, кардиопулмонарни арест (застој), крвављење и сепса. Постоперативне ране и касне компликације су: крвављење, сепса, илеус, оштећење бубрега, trombophlebitis, уринарна инфекција, анемија, субинволуција материце, endomyometritis, перитонитис, инфекција ране, попуштање реза на утерусу (шава), маститис, стрес-улкус, ендометриоза на резу и тд. У следећој трудноћи чешћа је појава placente praevie, попуштање ожиљка на материци и поновни ЦР и инфертилитет. Најчешће компликације су: пуерперална сепса, инфекција уринарног тракта и инфекција ране.

Трудноћа после Царског реза

Трудноћа после ЦР-а има своје специфичности. Раније се саветовало да пауза после прве трудноће завршене ЦР-ом буде три године, а данас је став да је довољно 18 месеци. Постоје неки ризици који прате овакву трудноћу: плацента праевиа (постељица која предњачи) 15 пута је чешћа у овим трудноћама а у два од три случаја се очекује и placenta acreta (урасла).

Вагинални порај после ЦР-а

Раније важеће правило : једном ЦР увек ЦР више није актуелно. Чињеница је да поновни ЦР чини више од једне трећине свих ЦР-ова, а да ће вагиналним путем после претходног ЦР-а родити 18-44% жена уколико им се допусти пробни порођај. Институција консултације и личне одлуке пацијента о начину завршавања порођаја након претходног ЦР-а не постоји тако да одлуку доноси ординирајући лекар независно од жеље пацијента. Подаци из литературе фаворизују вагинални порођај након ЦР-а, али је због ретких не веома тешких компликација које прате овакве порођаје једини етички исправан принцип поштовање сваког индивидуалног случаја.  До 50% пацијенткиња са претходним ЦР може се успешно породити вагиналним путем. Захваљујући напретку перинаталне медицине, хирургије, анестезије, трансфузиологије и наравно фармацеутске индустрије ЦР је данас безбедан захват.

.........................................

<На врх>