09.02.2017.
Дијагностички приступ и лечење карцинома уротела код пацијената на хемодијализи - приказ случаја

Стручни састанак „ Дијагностички приступ и лечење карцинома уротела код пацијената на хемодијализи - приказ случаја” одржан је 09.02.2017. године у сали за едукацију СЛД Лозница. Предавач на стручном скупу је била је мр сци. мед. др Светлана Секулић специјалиста уролог.

Пацијенти на хемодијализи су у повећаном ризику од карцинома уопште. Могуће објашњење за то су истакла је др Секулић, имунодефицијенција и нутриционе абнормалности, као и хронична иритација, тј. недостатак “њасх ефекта” и атрофична инволуција бешике код болесника без диурезе.

Најчешћи карцином је карцином бубрега, док је према подацима из азијских студија најчешћи карцином мокраћне бешике. Тумори су углавном, велики и мултифокални. 73% тумора су тумори високог градуса. У највећем ризику су пацијенти млађи од 35 година и они који су на хроничном програму HD мање од 5 година. У карциному бешике дешавају се и бројне биохемијске промене у коагулационој и фибринолитичкој каскади. Постоје многи пријављени случајеви DIC, нарочито након манипулације тумором. Хематурија изазвана карциномом бешике може изгледати као акутна, профузна хеморагија. Један од претпостављених механизама је оверекспресија урокиназе. Овакви случајеви захтевају иригацију бешике,трансфузије еритроцита и, понекад, хируршке интервенције. Други случај појаве непожељног крвављења је крвављење током хируршког лечења. Након TUR1-2% пацијената захтева трансфузију Ер, а 0,5-2,5% ревизију хемостазе.

На предавању је истакнуто да администрација антифибринолитичких агенаса може бити корисна у редукцији губитка крви након TUR. Транексамична киселина (THA) је потентан инхибитор активатора плазминогена и урокиназе, у спречавању лизе угрушка показала се 8 пута потентнијом од епсилон-аминокапронске киселине.

Др Светлана Секулић је такође рекла да је један од начина превенције и конзервативног решавања крвављења након TUR интравенска администрација THA. Топикална примена THAсмањује потребу за периоперативним трансфузијама крви не појачавајући хиперкоагулабилно стање током хируршке траума. То је једноставна, ефективна процедура, којом се санирају крвављења у денталној, ОРЛ, кардио и неурохирургији, као ортопедској хирургији.

У лозничкој болници је током 2016. због карцинома уротела оперисано 40 пацијената просечне старости 71,3године. Од овог броја 3 пацијента (7,5%) била су на HD. 2 пацијента су лечена нефроуретеректомијом, један TUR ом тумора бешике.

Тумор бешике имао је пацијент 67 год стар, са диурезом од 20мл/д, који је на програму HD 18 месеци уназад. Знак болести била је оскудна хеморагија из мокр.бешике. Цистоскопским прегледом верификован је мултицентричан тумор бешике. На презентацији вредност уреје 21,2, Cr 1026, К 7,2. Болесник је лечен радикалном TURом. PH: pT1G3, microinvasivum.

Пацијентима који имају диурезу, уколико је хемостаза задовољавајућа, лаважа бива искуључена између 2. и 5.дана и они се отпуштају кући. Пацијент постоперативно наставља са програмом HD и након сваке сеансе примети се појачано пребојавање течности за иригацију примесама свеже крви. Како немамо могућност мерења садржаја хемоглобина у испирку, ово се објективно може документовати повећањем потрошње течности за иригацију. Покушај искључења лаваже 4.постоперативног дана праћен је појавом позива за мокрењем и поновним појачањем крвављења. Због пада вредности Hgb у серуму, ординирана једна доза Er.

У условима обавезне администрације антикоагулантне терапије због безбедности HD и немогућности прекида континуиране иригације бешике пацијента без диурезе, као једино решење остала је употреба антифибринолитичке терапије. Учињена је инстилација 100мл 0,5% раствора транексамичне киселине у трајању 2х. Иригација је обустављена и пацијент 12.дана отпуштен из болнице.

У закључку, успостављање скрининга на карцином бешике код пацијената на хемодијализи је пожељно.Топикална употреба транексамичне киселине је јефтин, ефикасан начин заустављања крвављења након TUR тумора мокраћне бешике, који се може применити и код пацијената на антикоагулантној терапији.

.........................................

<На врх>